https://callas1900.net/tags/postmortem/Recent content in Postmortem on callas1900.netHugoen-usSun, 26 Apr 2026 09:45:00 +0900https://callas1900.net/posts/2026/04/howie-guide-narrative/Sun, 26 Apr 2026 09:45:00 +0900https://callas1900.net/posts/2026/04/howie-guide-narrative/<div id="preamble"> <div class="sectionbody"> <div class="paragraph"> <p>ポストモーテムをどのように進めるべきか、で私が参考にしている、Jeli が公開しているガイド「 <a href="https://uploads-ssl.webflow.com/62b736053d21d0538c6fbcaf/62d45a62fc49d729baf5fa51_Howie-the-Post-Incident-Guide.pdf">Howie: The Post-Incident Guide</a> 」の&#34;ナラティブ&#34;について考えてみます。</p> </div> <div class="paragraph"> <p>Howie Guide は、ポストモーテムに代わる Learning Review のプロセスを8ステップで提示している。その中で重要視されているのが、インシデントの記述を単純なタイムラインではなくナラティブとして構築することです。</p> </div> </div> </div> <div class="sect1"> <h2 id="_howie_guide_の簡単な紹介">Howie Guide の簡単な紹介</h2> <div class="sectionbody"> <div class="paragraph"> <p>Howie は &#34;How We Got Here&#34;(どうやってここに至ったか)の略で、インシデント発生後からの8ステップで構成されている。</p> </div> <div class="dlist"> <dl> <dt class="hdlist1">準備</dt> <dd> <div class="olist arabic"> <ol class="arabic"> <li> <p>Assign: 調査者の任命</p> </li> <li> <p>Identify: データソースの特定・収集</p> </li> <li> <p>Analyze: タグ付け・ナラティブ・タイムライン作成</p> </li> <li> <p>Interview: 関係者へのインタビュー</p> </li> <li> <p>Calibrate: 関係者との認識すり合わせ</p> </li> </ol> </div> </dd> <dt class="hdlist1">本会議</dt> <dd> <div class="olist arabic"> <ol class="arabic" start="6"> <li> <p>Meet: Learning Review の実施</p> </li> </ol> </div> </dd> <dt class="hdlist1">会議後</dt> <dd> <div class="olist arabic"> <ol class="arabic" start="7"> <li> <p>Report: 「How we got here」レポート作成</p> </li> <li> <p>Distribute: 学びの組織内共有</p> </li> </ol> </div> </dd> </dl> </div> <div class="paragraph"> <p>従来のポストモーテム文化との差は、</p> </div> <div class="ulist"> <ul> <li> <p>&#34;post-mortem&#34;(検死)ではなく &#34;learning review&#34;(学習レビュー)</p> </li> <li> <p>&#34;blameless&#34;(非難なし)から &#34;blame-aware&#34;(非難への気付き)</p> </li> <li> <p>&#34;Root cause&#34;(単一根本原因)を求めず、複数の寄与要因として捉える</p> </li> <li> <p>エラー削減(Error reduction)だけでなくインサイト生成も重視する</p> </li> </ul> </div> </div> </div> <div class="sect1"> <h2 id="_ナラティブ">ナラティブ</h2> <div class="sectionbody"> <div class="paragraph"> <p>Howie Guide はナラティブを次のように定義している。</p> </div> <div class="quoteblock"> <blockquote> A deeper analysis goes beyond simply recounting what happened in a basic chronological timeline. Instead, try to recreate the event as it happened, walking through the progression of the event and identifying what made it challenging or easy to diagnose and resolve. Investigators who recreate the timeline by creating a narrative about what happened tell a story that allows for complexities and confusions to become apparent. This allows readers of a post-incident report (or participants in a learning review meeting) to get more actively engaged with the investigation since it tells a richer, more compelling account. Readers can imagine the situation the way it happened, not in hindsight when the outcome was known and it is easily understood what should have happened. Learning becomes clearer when you go beyond a simple timeline. </blockquote> <div class="attribution"> — What is the narrative? </div>